Welnu, als ik lees dat huisartsenpraktijken worden opgekocht door investeerders waarna de patiëntenzorg buitengewoon slecht tot non-existent wordt, komt mij de stoom uit de oren. En dat gebeurt nogmaals als ik verneem dat bijna alle dierenartspraktijken in Nederland in handen zijn gekomen van private equities waarna de prijzen van de behandelingen verzesvoudigd zijn. En dat farmaceuten hun patent (en daarmee hun monopolie) verlengen door wat waspoeder of wat muurvuller aan hun medicijn toe te voegen waardoor zij een nieuwe formule hebben geschapen. De verzekeringsmaatschappijen (dezelfde die ons destijds woekerpolissen hebben aangesmeerd) vergoeden het veel te dure medicijn niet en de patiënt is het slachtoffer van het patent. Die zorgverzekeraars voeren ook een preferentiebeleid voor het goedkoopste medicijn voor een kwaal. Doordat zij allemaal voor hetzelfde medicijn kiezen raakt de leverancier door zijn voorraad heen en is het medicijn tijdelijk, en vaak langdurig, niet beschikbaar. Een duurder alternatief wordt niet vergoed. Dit is niet plezierig (understatement!) voor de patiënten die het medicijn nodig hebben

Kortom: is de vrije markt het beste mechanisme om producenten en consumenten tot elkaar te brengen? Wij weten intussen beter. Toch was in de jaren tachtig en negentig de vrije markt het ideaal van de toenmalige politici en bestuurders met de gevolgen waarvan wij, ondanks het kerende tij, nog steeds moeten leven. Zij vormden volgens Naomi Woltring, schrijfster van ‘De marktconforme verzorgingsstaat’, een ‘epistemische gemeenschap’ waarin ook wetenschappers een belangrijke rol speelden. Zij gebruikt de term draaideur in verband met dit gezelschap. Een lid ging er in als wetenschapper en kwam eruit als topambtenaar en bij een volgende ronde als politicus. De betrokkenen kwamen dus in wisselende rollen opduiken. De ministeries van Economische Zaken (Geelhoed), Justitie en Financiën waren de voornaamste schakels in een de hele overheid omvattende beweging die erop uit was zoveel mogelijk goederen en diensten te privatiseren of op zijn minst over te dragen aan op afstand van de overheid opererende instanties. Een en ander ging ten koste van de eigen overheidsrol, want een kleinere centrale overheid hoefde alleen nog maar als ‘verkeersregelaar’ op te treden om de markt te laten functioneren.

Het vrije ondernemerschap, weliswaar gebonden aan essentiële beperkingen, die een rechtsstaat, bovendien nog steeds een verzorgingsmaatschappij, stelt, was het ideaal, een ideaal dat ook werd opgelegd aan de consumenten. Die moesten zoveel mogelijk verantwoordelijk worden voor hun eigen welvaart door zich een inkomen te verwerven op de arbeidsmarkt, te investeren, zichzelf te verzekeren en waar nodig bij te lenen om dat doel te bereiken. Verzorgingsarrangementen bleven in stand voor een kleinere groep achterblijvers die echt niet op eigen benen kon staan. De overheid zelf moest ook het ondernemerschap als voorbeeld kiezen voor het eigen functioneren, met andere woorden bedrijfsmatig gaan werken. Aangezien de overheid geen bedrijf is dat zich in een strijd met concurrenten kan bewijzen, moest haar functioneren beoordeeld worden door middel van zelf gestelde targets, met zelfontworpen scores en met onderlinge vergelijking van deeloverheden (best practices).

De marktconforme samenleving was niet alleen een overheidsbreed, maar ook een bijna kamerbreed gedeeld ideaal. Uiteraard was de VVD enthousiast (Zalm), maar ook het CDA (Geelhoed, de theoreticus van de vermarkting met de status van goeroe) en de PvdA (Wolfson) toonden grote ijver. Zij participeerden ijverig in de Commissie Martwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit (MDW) met haar talrijke werkgroepen die per beleidsterrein de mogelijkheden van een grotere rol van het marktmechanisme moesten uitpluizen.

Ik was in die jaren verbonden aan het Sociaal en Cultureel Planbureau waar ik twee onderwerpen in portefeuille had, te weten etnische minderheden (tegenwoordig personen met een migratieachtergrond) en volkshuisvesting. Het eerste onderwerp stelde niet te hoge eisen. In twee weken kon een nieuweling zich voldoende inlezen om op enig niveau mee te kunnen praten. De volkshuisvesting was andere koek. Ook na jaren moest ik nog op mijn tenen staan om een waardige gesprekspartner te zijn voor de experts en de vertegenwoordigers van het beleid (op dit terrein vaak dezelfde personen). Volkshuisvesting was een technisch complex onderwerp, met voor de leek niet meteen inzichtelijke regelingen en subsidiestromen. De neoliberale idealisten, die ook deregulering als motto hadden, hebben de zaak aanmerkelijk vereenvoudigd. Woningen werden steeds minder een publieke voorziening en steeds meer marktgoed. Daarover wellicht een volgende keer meer.

De introductie van marktwerking in de zorg kreeg gestalte door de financiering in handen te leggen van particuliere verzekeringsmaatschappijen die, zoals de markt vergt, onderling moesten concurreren. Daarmee kregen deze ondernemingen een flinke greep op de inhoud van de zorgverlening (wat wordt wel vergoed en wat niet) en werden de beroepsbeoefenaren in het veld blootgesteld aan kostenbeperkingen en administratieve verplichtingen die door hun beslag op de werktijd leidden tot frustratie en vermindering van arbeidssatisfactie. Tot op de dag van vandaag, ondanks kritiek van alle kanten!

Het enthousiasme voor de vrije markt ging ook gepaard met de vermindering van voor de ondernemers hinderlijke regels en verzwakking van het toezicht op het gehoorzamen daaraan. Zo konden ongekwalificeerde en soms ronduit frauduleuze dienstverleners zich bij voorbeeld in de jeugdzorg begeven. Het blijkt nog niet eenvoudig deze oplichters aan te pakken. Schandalen rond deze ‘zorgcowboys’ hebben geleid tot de roep om sterkere regulering en meer toezicht Maar ook de bona fide ondernemingen op dit terrein bezitten de vrijheid om hun cliënten te selecteren en hun successcore op te voeren door zich te richten op relatief lichte gevallen.

Het marktdenken is naar veler mening (ook de mijne) destijds te ver doorgeschoten. Het heeft afbreuk gedaan aan verzorgingsarrangementen zonder dat de beoogde efficiency daarmee toenam. Vaak integendeel! Dat wil niet zeggen dat we naar de andere kant moeten doorslaan en het marktmechanisme in alle sectoren moeten gaan bestrijden. Een voorziening in staatshanden, zoals de Britse National Health is ook niet zaligmakend, om het zachtjes te zeggen. Merkwaardig dat in hetzelfde land de spoorwegen geheel aan de markt zijn overgedragen met een droevig stemmende dienstverlening tegen hoge prijzen. En die Nederlandse zorgverzekeraars zijn niet de enige schuldigen aan het medicijntekort. Zij moeten immers concurreren met hun rivalen om de laagste premies en zij hebben te maken met medicijnfabrikanten die leveren aan landen waar zij de hoogste prijs voor hun waar kunnen incasseren.

Het juiste evenwicht tussen staat en vrije markt? Ik weet het ook niet.

Voor een doorwrocht relaas over de bevordering van marktwerking in Nederland lees het reeds geciteerde boek van Naomi Woltring, ‘De marktconforme verzorgingsstaat’.

----------

De tekening is van Katharina Kouwenhoven.