Voor nummer 4,19 interviewde ik Erwin van Leussen. Hij wees me op een inspirerend boek: ‘Redefining Healthcare,’ geschreven door Porter en Teisberg*. ‘Moet je lezen,’ zei hij. Dat heb ik gedaan.

Om te beginnen een waarschuwing. De schrijvers zijn voorstanders van de markt en vooral van competitie, ook in de gezondheidszorg. In de introductie alleen al wordt dat tientallen keren herhaald. Ik ken mensen voor wie dat misschien reden zal zijn het boek snel terzijde te leggen. Onderdruk die neiging! Ook voor mensen met overwegende bezwaren tegen marktwerking in de gezondheidszorg bevat het boek veel nuttigs. Sterker nog: ik denk dat zelfs een verstokte communist (bestaan die nog?) er iets van zijn gading in zal vinden.

De schrijvers komen namelijk alras tot de conclusie dat het type markt en competitie dat nu opgeld doet in de VS niet deugt. Er is sprake van ‘skewed incentives’, prachtig begrip; ik zou niet precies weten hoe het te vertalen, maar het zal zoiets zijn als ‘aansporingen die je niet direct de goede richting opsturen’. (Niet te verwarren met ‘perverse incentives’ die je echt de verkeerde kant opsturen.) ‘We also began to believe that to reform healthcare, one had to reform competition itself.’ Aha, hier zijn dus twee voorstanders van marktwerking aan het woord die eerst de markt willen herinrichten. Omdat de bestaande markt in de VS niet doet wat een markt hoort te doen: de kwaliteit verbeteren en de kosten drukken, integendeel.

Wat moeten we ons bij ‘skewed incentives’ voorstellen? Twee voorbeelden ter illustratie.

Als je artsen (of ziekenhuizen) een bepaald bedrag geeft per behandeling, bijvoorbeeld het knippen van amandelen, dan wordt die arts ertoe aangezet zoveel mogelijk van dat soort operaties te doen en de kosten per operatie zo laag mogelijk te houden. Om te beginnen is het de vraag of er daardoor niet teveel amandelen worden geknipt, maar dat daar gelaten. Het verlagen van de kosten wordt in deze benadering iets dat bezien wordt vanuit de betreffende arts, zijn maatschap en/of het ziekenhuis waar hij voor werkt. Daardoor wordt helaas bevorderd dat men vooral doende is met het verschuiven van kosten naar andere onderdelen van het circuit. Zelfs fouten, en het aantal daarvan neemt toe als je veel, vlug en goedkoop gaat opereren, moeten vaak door een ander worden opgevangen, buiten financieel bezwaar van de veroorzaker.

Tweede voorbeeld. Je biedt iemand een voordelig verzekeringspakket aan dat zijn keuzevrijheid beperkt. Hij mag alleen gebruik maken van de artsen en de instellingen waarmee de verzekeringsmaatschappij een bulkcontract heeft gesloten. Fout, zeggen Porter&Teisberg, dit onderdrukt de kritische zin van de patiënt en die is nu juist nodig om de kwaliteit te bevorderen. Dat lukt een verzekeringsmaatschappij niet, zelfs als deze het zou proberen, wat meestal niet het geval is. Het is, volgens de schrijvers, ook een misvatting te denken dat patiënten als ze mogen kiezen altijd bij het duurste alternatief terechtkomen. Wanneer er maar goede informatie beschikbaar komt over het werkelijke nut van behandelingen mag je er ook vanuit gaan dat men soms juist afziet van dure behandelingen.

In welke richting moet de oplossing worden gezocht? Door (ondertitel van het boek): ‘Creating Value-Based Competition on Results.’

Je moet een markt creëren waarin toegevoegde waarde wordt gehonoreerd in plaats van het opschroeven van het aantal operaties en het afwentelen van kosten. Dat kun je volgens de schrijvers doen door ‘de hele cyclus van zorg die iemand met een bepaalde medische conditie doorloopt’ in het middelpunt van de redenering te plaatsen, en tot uitgangspunt te maken van zowel de organisatie van de zorg als van het vergoedingensysteem. Ook hier weer een voorbeeld om duidelijk te maken wat er wordt bedoeld.

Zorg kan in de ogen van de schrijvers het best georganiseerd worden rond bepaalde aandoeningen (hoewel ze dat woord proberen te vermijden). Gigantische algemene ziekenhuizen, waar de pretentie wordt opgehouden dat men er terecht kan voor de behandeling van alle aandoeningen, zijn voor hen uit den boze. De toekomst is aan gespecialiseerde klinieken waar men bijvoorbeeld terecht kan voor nierziekten, herseninfarcten en borstkanker. Patiënten gaan niet alleen voor een operatie naar zo’n kliniek, maar zijn daar gedurende langere tijd ‘in behandeling’. Dat wil lang niet altijd zeggen dat iemand opgenomen wordt, maar het gaat ook om preventieve zorg en aandacht voor levensstijl en dergelijke. Bij zo’n kliniek werken artsen natuurlijk vanuit hun eigen discipline, maar anders dan bij algemene ziekenhuizen zijn die disciplines niet het leidende organisatieprincipe, dat is namelijk de patiënt. De artsen worden geacht te zorgen voor afstemming met collega’s met het oog op de genezing en preventie en reïntegratie. (Wie zelf wel eens wat van doen heeft met de zorg, kan alleen maar denken: ‘Ja, als dat toch eens mogelijk zou zijn!’)

Het boek is geschreven vanuit een managementperspectief en gericht op wat er moet veranderen naar het inzicht van de schrijvers. Niets ten nadele van de analyse van wat er schort aan de bestaande situatie (ik vind hem zelfs sterk), maar ik vermoed dat ‘echte wetenschappers’ minder stellig in hun conclusies zouden zijn geweest. Wie naar aanbevelingen toe wil ziet zich soms genoodzaakt bepaalde subtiliteiten terzijde te schuiven.

Dat geldt in nog sterkere mate voor de schrijver van een korte boekbespreking als deze. Zo simpel als ik het samenvat is het 400 pagina’s tellende boek nu ook weer niet.

De schrijvers geven geen blauwdruk. Ze presenteren een leidende gedachte voor de toekomst, illustreren die met voorbeelden en geven aan hoe deze gedachte het beleid van instanties als zorgaanbieders, klanten, overheid en verzekeraars in de toekomst zou kunnen bepalen. Zij zien zelfs tekenen die er op lijken te wijzen dat het hier en daar al gebeurt.

Tenslotte nog even terug naar de begrippen markt en competitie, waar de schrijvers zo op hameren. Ik begrijp hun voorkeur en ben het er zelfs mee eens, maar het lijkt mij dat hun centrale idee ook een belangrijke rol kan spelen in een minder op marktwerking gebaseerd gezondheidszorgsysteem.

* Redefining Health Care, Creating value-based competition on results,

Michael E.Porter and Elizabeth Olmsted Teisberg, 2006,

Harvard Business School Press, Boston, Massachusetts.

 

Het tweede plaatje is afkomstig van de website van de University of South Florida:

www.cme.hsc.usf.edu

 

*******************************

www.managementenconsulting.nl

 

******************************

Ga naar www.hyperventilatie.org